Фото: Ермохин Сергей
Фото: Ермохин Сергей

Медики давят страховщиков: с участников рынка ОМС взыскивают 133 млн рублей

336
Евгений Петров
2 апреля 2021, 06:21

Клиника ДЦ "Энерго" потребовала с участников рынка ОМС более 130 млн рублей

В компании не смогли прокомментировать причины, послужившие поводом для обращения в суд, сославшись на отпуск генерального директора. По данным картотеки арбитражных судов, иски сразу ко всем шести участникам петербургского страхового рынка поданы практически в один день.

Совокупный объём финансовых претензий превышает 133 млн рублей. Из них с "СОГАЗ–мед" компания требует 43,2 млн рублей, с "Капитал МС" — 31,7 млн, с ГСМК — 30,5 млн, с "РЕСО– Мед" — 10,9 млн, с "МАКС–М" — 9,9 млн, с "Капитал–полис медицина" — 7 млн.

По данным Территориального фонда ОМС Петербурга (ТФОМС), в 2020 году объём финансирования ДЦ "Энерго" на оказание диагностических услуг был установлен в 45 млн рублей. Из него более половины, 25,9 млн рублей, или 57%, приходилось на граждан, застрахованных по ОМС вне Петербурга. В первоначальном варианте бюджета, утверждённом в декабре 2019 года, задолго до пандемии COVID–19, лимит финансирования на петербуржцев был ниже на 1,4 млн рублей.

В минувшем году ДЦ "Энерго" должен был выполнить 4,7 тыс. исследований КТ и МРТ, средняя стоимость одной услуги, исходя из объёмов финансирования, составляет 9,11 тыс. рублей. Всего в 2020 году в Петербурге ТФОМС должен был профинансировать 287 тыс. исследований, таким образом, на ДЦ "Энерго" приходится 1,7% от их общего количества. Исходя из суммы исковых претензий, 133 млн рублей, медцентр превысил установленный лимит более чем в 3 раза, проведя дополнительно 14,6 тыс. диагностик.

В смете ТФОМС на 2021 год лимит финансирования медцентра снижен на 3%, или 1,2 млн рублей, до 43 млн. При этом изменена его структура, на петербургских застрахованных приходится 70% объёма, на застрахованных вне системы ОМС города — 30%. Определить стоимость одной процедуры в 2021 году невозможно, так как лимиты на страховые организации ТФОМС не опубликовал.

Один из исков, к "СОГАЗ–мед", оставлен без движения. Как следует из определения арбитражного суда, истец не предоставил документы, подтверждающие права на подписание искового заявления. По другим пяти слушания назначены на конец апреля текущего года. В каждом судебном слушании ТФОМС Петербурга указан в качестве третьего лица.

"В системе ОМС оплате подлежат только те объёмы медпомощи, которые распределены спецкомиссией по разработке территориальной программы, — отмечает Фёдор Михайлов, директор петербургского филиала ООО “СМК РЕСО–Мед”. — Она определяет объёмы, исходя из бюджета ТФОМС и стоимости программы ОМС, клиники же, в свою очередь, хотят делать сколько могут и потом взыскивают оплату сверхобъёмов по суду".

Ранее аналогичным образом поступило ООО "Балтийский институт репродуктологии человека" (БИРЧ), подав иски к страховщикам ОМС на 8 млн рублей по сверхлимитам по услугам ЭКО. Все иски были удовлетворены.

Вероятно, иски связаны с отказом со стороны страховых медицинских организаций оплачивать услуги, оказанные компанией, и которые превышают запланированный для неё годовой объём. Лимиты услуг для каждой медорганизации по полису ОМС устанавливается специальной комиссией. По имеющейся информации, объём медпомощи, которую медцентр должен оказывать жителям Петербурга, оплачивается страховыми компаниями по максимуму. Другое дело, что любое медучреждение хочет заработать больше, "не препятствуя" обращению к нему пациентов, тем более иногородних. В целом, цивилизованные действия предполагают обращение в территориальный фонд ОМС с пояснением того, что распределённые для него в системе ОМС объемы оказания медицинской помощи в ближайшее время будут исчерпаны. Но зачастую медучреждениям бывает выгоднее обращаться по итогам года непосредственно в суд. Финансовая ситуация по 2020 году была осложнена распространением COVID-19. И понятно, что средств, запланированных на программы ОМС, оказалось недостаточно. Возможно, из-за этого более напряжённой была и ситуация с финансированием помощи, оказанной ДЦ "Энерго".
Дмитрий Кузнецов
Дмитрий Кузнецов
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков